2011-2012 : Nouveaux Membres et renouvellements

Nouveau Membre Renouvellement (adhérent saison 2010 - 2011) Mr Mme Mlle Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui m'a été remis lors de l'inscription et m'engage à le respecter. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez adresser votre demande au siège de l'association. J'accepte Je n'accepte pas PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE NOM PRENOM ? Domicile ? Bureau ? Portable BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION Saison 2011 - 2012 Jeunesse Sportive Cugnaux ? Domicile : ? Bureau : ? Portable : NOM : PRENOM : Né(e) le : LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : ADRESSE : CP : VILLE : courriel domicile : courriel travail : Nom du club : N° de licence : N° Groupe Si provenance d'un autre Club Pièces fournies Paiement Certificat médical 7 enveloppes 3 enveloppes Autorisation parentale A : SIGNATURE OBLIGATOIRE (précédée de la mention "lu et approuvé") POUR LES MINEURS VOIR PAGE SUIVANTE Le : Que les photos, les prises de vue et interviews réalisées dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiées et diffusées à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassette vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation. Sexe : Afin de valider ces adresses veuillez envoyer un e-mail à cncugnaux@orange.fr RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom du médecin traitant................................................................... ? .............................................................................................. Contre indications médicales particulières (allergie médicamenteuse par exemple) .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. Eventuellement traitement en cours (joindre ordonnance du médecin) .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. N° de sécurité sociale |__|__I__|__I__|__I__|__I__I__|__I__I__|__I__| Mutuelle .............................................................................................................................................................................................. AUTORISATION PARENTALE pour les adhérents mineurs uniquement Je soussigné(e) M Mme (*) ..................................................................................................................................................................... Père Mère Tuteur(trice) (*) de l'enfant ........................................................................... du groupe .................................................. ? Autorise ? N'autorise pas mon enfant à participer aux sorties et activités diverses proposées par le Cercle des Nageurs de Cugnaux qui seront organisées au cours de la saison 2010-2011. ? Autorise ? N'autorise pas En cas d'accident, les responsables de l'encadrement à prendre en lieu et place toutes décisions nécessaires à la sécurité de mon enfant, y compris si l'urgence le nécessite, à donner l'autorisation pour tout acte opératoire ou anesthésie. ? Autorise ? N'autorise pas mon enfant à être transporté en voiture particulière lors des déplacements. ? Autorise ? N'autorise pas mon enfant à rentrer tout seul. ? Autorise ? N'autorise pas l'utilisation des images prises pendant les activités de mon enfant au sein des compétitions de natation à des fins de promotion par affichage, tracts, dépliants, expositions, video, internet. (*) Barrer la mention inutile BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION BULLETIN D’ADHESION Saison 2011 - 2012 Jeunesse Sportive Cugnaux Fiche complémentaire à fournir avec le dossier d'inscription A : SIGNATURE OBLIGATOIRE (précédée de la mention "Bon pour pouvoir") SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL Le : NOM : PRENOM :